Reference 2017의 성인 급성 상기도 감염의 항생제 사용 지침의 권고안
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Q. 급성 인두 편도염을 시사하는 증상과 징후가 있을 때 항생 물질을 투여해야 하는가?
- 급성 인두 편도염 환자로 합병증이 있는 경우에 항생제 치료를 권고한다.2. 급성 인두 편도염의 임상 증상의 중증도에 의해서 변형된 Centor의 점수(McIsaac의 점수)이 3점 이상이면 신속 항원 검출 검사를 실시하고 양성에는 항생제 치료를 권고한다. 신속 항원 검출 검사를 실시할 수 없는 경우에는 변형된 Centor의 점수(McIsaac의 점수)에 의한 항생제 치료를 할 수 있다. 세균성 급성 인두 편도염으로 항생제 치료는 증상을 조기에 호전시키고 합병증을 예방할 수 있다.
- 급성 인두 편도염의 대부분은 바이러스가 원인이다. 알려진 호흡기 바이러스는 rhinovirus, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, coxsackievirus, coronavirus, echovirus, respiratory syncytial virus, metapneumovirus등이 있으며 주로 사춘기적 젊은 나이의 성인 Ebstein Barr virus(EBV)으로 발생하는 전염 단핵구증(infectious mononucleosis)와 급성 HIV감염, CMV감염과 HSV감염의 감별이 필요하다. 길목을 호소하는 환자에서 단일화된 항생제 사용은 세균성 급성 인두 편도염의 증상 발생 기간을 단축하고 세균성 합병증의 빈도를 줄이는 장점은 있지만 약물 부작용의 빈도를 올리고 항생제 내성균의 전파를 증가시키고 의료 비용을 증가시킬 수 있다. 그러므로 임상 현장에서 적극적인 원인 균의 감별을 바탕으로 바이러스 시급성 인두 편도염에 대한 항생제를 피하고 세균성 급성 인두 편도염에 대해서 적절한 항생제 치료가 이뤄져야 한다.
- 세균성 급성 인두 편도염의 가장 일반적인 원인은 S.pyogenes에서 급성 인두 편도염 성인 환자의 5~15%를 차지한다. S.pyogenes감염에 의한 급성 인두 편도염은 중이염, 편도 주위 농양 등의 급성 화농성 합병증과 류마치스 열, 급성 사구체 신염의 비화 농성 합병증을 초래할 수 있기 때문에 신속한 진단과 적절한 항생제 치료가 권장된다. 급성 류머티즘 열은 그 빈도가 많이 줄었지만 임상적 의미가 크다.
- 급성 인두 편도염의 원인 균의 감별은 병력 청취 및 물리적 검사와 인두 도말 검사 대상 물체를 이용한 배양 검사나 신속 항원 검사가 도움이 된다. 콧물, 코 막힘, 기침, 결막염, 쉰 목소리, 설사, 구강 궤양 또는 수포성 구강 병변 등이 있을 경우 세균성 급성 인두 편도염보다 바이러스 시급성 인두 편도염의 가능성이 높다.
- 한편 삼키기 어려움, 인후통, 발열, 두통, 복통, 구역질, 구토 또는 연수개 점상 출혈, 경부 림프절종대 및 성홍열 양상의 발진은 세균성 급성 인두 편도염, 특히 S.pyogenes 감염 가능성을 시사한다. 임상증상 및 징후를 통해 원인균을 감별하는 것은 의료진 사이에 높은 일치율을 보이지만 경험 많은 의료진도 인두도말 배양검사 양성을 예측하는 민감도와 특이도는 5574%와 5876%로 평가된다.
본 임상진료지침에서는 급성 인두 편도염 환자로 합병증이 있는 경우 항생제 처방전을 권고하고, 임상적 중증도에 따라 변형된 Centor 점수(McIsaac 점수)가 3점 이상일 경우 신속항원검출검사를 실시하여 양성시 항생제 치료를 권고한다. 신속항원검출검사를 실시할 수 없는 경우에는 변형된 Centor의 점수에 따라 항생제 치료를 고려할 수 있다.
항생제 투여 전략으로 최근의 큰 규모의 코호트 관찰, 연구는 지연(delayed), 항생제 처방시에도 즉각적인(immediate), 항생제 처방과 유사한 화농성 합병증의 감소를 보고했다.
항구-사술알균 용혈소 O(anti-streptylysin O;ASO)항체 검사는 급성 류머티즘열이나 급성 사구체신염 같은 비화농성 합병증을 진단하는 데 유용할 수 있다. 그러나 역가가 발병 3~8주까지도 최고치에 도달하지 못하고, 몇 개월간의 상승이 지속돼 급성 인두 편도염 진단에는 유용하지 않는다. 일반적으로 급성 인두 편도염 환자에서 CRP, WBC, neutrophils가 증가하나, 일반적으로 성인 환자에서 세균성 급성 인두 편도염을 판단하는 데 낮은 민감도(66~90%)와 특이도(45~75%)를 보이고 있다. Procalcitonin과 ESR도 세균성 급성 인두 편도염 감별 진단에 유용성이 낮다. 이전 연구에서 CRP 3.5 mg/dL과 임상적 예측 도구를 함께 사용하면 세균성 급성 인두 편도염 진단을 도울 수 있다는 보고가 있으나 일반적으로 급성 인두 편도염이 의심되는 환자로 혈액검사를 권장하지 않는다.
Q. 세균성 인두 편도염 환자에서 초기 경험적 항생제는 어떤 것을 사용해야 하는가?
- Amoxicillin 10일 요법을 사용할 수 있다. (단, 전염단핵구증이 의심될 때에는 amoxicillin을 사용하지 않는다.) 2. 환자순응도가 좋지 않거나 환자상황상 10일, 항생제요법이 어려운 경우 cefdinir, azithromycin 5일요법을 사용할 수 있다.3. Penicillin 알레르기가 있는 경우 4형(발진 등), 알레르기의 경우 1세대 cephalosporin(cephalexin, cefadroxil) 10일요법 또는 clindamycin 또는 clarithromycin 10일요법, azithromycin 5일요법 또는 cefodin cefdinir.4.1형(anaphylaxis 등) 알레르기의 경우 모든 베타락탐 항생제(cephalosporin 등)는 사용하지 않는다.
- ※ EBV에 의한 전염성 단핵구증이 있을 경우 amoxicillin을 사용할 경우 70~100% 약물 발진이 발생할 수 있으므로 amoxicillin을 사용해서는 안 된다.
Q. 편도염도 전염되나.
과도한 기침과 가래를 많이 만드는 환자에게는 이론적으로 전염이 가능하다.그러나 가능성은 매우 낮다.보통 감기와 비슷하다고 보면 쉽다. 감기를 옮길 수는 있지만 반드시 옮는 것은 아니기 때문이다.따로 격리시킬 필요는 당연히 없고 마스크만 써도 충분하다.요약 정리·급성 편도염의 원인은 바이러스가 대부분이다. 세균성이 원인인 경우는 515%다.세균성 편도염 중 가장 흔한 원인균은 S. pyogenes이다.
S.pyogenes 감염에 의한 급성 인두 편도염은 중이염, 편도주위농양 등 급성 화농성 합병증과 류머티즘열, 급성 사구체신염의 비화농성 합병증으로 발생하므로 신속한 진단과 적절한 항생제 치료가 권장된다. (급성 류머티즘열은 최근 거의 없지만 한번 걸리면 임상적으로 큰 의미를 갖는다.) 또한 항생제 치료는 증상 발생 기간을 단축시키는 역할도 한다.
그러나 임상적으로 바이러스와 세균성을 완벽하게 감별하는 것은 거의 불가능하다.
· 바이러스일 가능성이 높은 경우: 콧물, 코막힘, 기침, 결막염, 쉰 목소리, 설사, 구강, 궤양 또는 수포성 구강병변 · 세균성(S.pyogenes)일 가능성이 높은 경우: 삼키기 곤란, 인후통, 발열, 두통, 복통, 오심, 구토 또는 연수개 점상 출혈, 경부 림프절종대 및 성홍색증
·합병증(중이염, 편도주위 농양 등)이 있는 경우는 바로 항생제를 사용한다.· 합병증이 없는 경우 항생제 사용여부를 결정하기 위하여 modified Centor 점수를 사용한다.38도 이상의 고열, 기침 없음, 압통을 수반하는 전방 경부 림프절종대, 편도 비대 또는 삼출물, 연령
3점 이상이면 신속항원검사를 하고 양성이면 항생제를 쓴다.신속항원검사를 할 수 없다면 3점 이상인 경우 그대로 항생제를 사용한다.(참고 3점이면 S.Pyogenes 감염확률은 30%정도이다.)
·빨리 항생제를 처방하면 증상 발생기간도 단축되어 좋지만, 늦은 항생제 처방이라도 즉시(immediate) 항생제 처방과 유사한 화농성 합병증의 감소를 보이기 때문에 세균성이 의심될 경우 늦어도 항생제를 반드시 처방하도록 한다.
항생제는 Amoxicillin 10일요법을 가장 많이 사용한다. (1일 1회 사용 가능한 것이 장점이다.) ·10일 약을 많이 먹지 않는 것 같으면 순응도를 높이기 위해 azithromycin, cefdinir 5일간 요법이 가능하다.Penicillin 알레르기가 있으면 azithromycin을 사용한다.