대법원 ‘심리불속행 기각’
[계약 내용]
피보험자는 2005. 1. 14. 보험계약을 체결한다.
[약관내용]
피보험자는 60세 이전에 허혈성 심질환 진단을 받을 경우 만원, 60세 이상 80세 이전에 허혈성 심질환 진단을 받을 경우 만원의 진단비를 지급받기로 특약하였는데,
이 사건보험계약에 포함되는 허혈성 심질환 진단비 특별약관(이하 “이 사건 특별약관”이라 한다) 중 관련 내용은 다음과 같다.
제4차 개정 한국표준질병사 분류 중 허혈성 심질환에 관한 항목 중 관련 내용은 다음과 같다.
[보험사의 보험금 지급 거부]
- 피보험자는 가슴에 통증을 느껴 2016.1. 경G병원 심장내과의사 H에서 경동맥 초음파 및 심장초음파 검사를 받았는데,
- H는 피보험자에 대하여 질병 분류 기호 I25.0의 ‘죽상 동맥 경화성 심혈관 질환으로 기술된 것’이라는 진단을 내렸다.
- 2) 피보험자는 상기 진단을 바탕으로 이 사건 특별약관에서 정한 허혈성 심질환 진단비를 청구하였는데,
- 보험사는 피보험자가 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등을 모두 받지 않았다며 보험금 지급을 거부했다.
- 【피보험자측의 주장】
- 피보험자는 허혈성 심질환 확정 진단을 받았기 때문에 보험사는 피보험자에게 이 사건 특별약관에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다.
- [보험사 측 주장]
- 피보험자가 의사의 객관적 검사에 근거하여 허혈성 심질환의 확정 진단을 받았다고 볼 수 없으므로, 보험회사는 피보험자에게 이 사건 특별약관에 근거한 보험금을 지급할 의무가 없다.
- [판단]
- 가. 각 기재, 제1심 I병원, J병원에 대한 신체 감정 촉탁 회신 결과, 제1심 G병원, I병원에 대한 각 사실 조회 회신 결과에 변론 전체의 취지를 덧붙여 인정되는 다음과 같은 각 사정에 비추어 보면
- 피보험자는 의사의 객관적 검사를 거쳐 이 사건 특별약관에서 정한 허혈성 심질환의 확정 진단을 받았다고 보는 것이 타당하므로
- 보험회사는 피보험자에게 이 사건의 특별약관에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다.
- ① G병원 심장내과의 H는 죽상경화성 심혈관질환은 신체의 어떤 동맥에 죽종이 발생하는 것으로 가벼운 정도에서 심한 경우를 모두 포함하는 것으로
- 피보험자에 대한 경동맥 초음파 검사 결과 중등도의 죽상동맥경화증 소견이 관찰돼 질병 분류 기호 I25.0 ‘죽상경화성 심혈관 질환으로 기술된 것’ 진단을 내렸다고 밝혔다.
- ② 피보험자는 보험사로부터 보험금 지급을 거절당한 후 2016.5.31. K병원에 입원하여 심혈관 조영검사와 erogonovie 유발 검사를 받고 2016.6.1. 퇴원하였으나
- 상기의 병원 소속 의사 L은 피보험자에 대한 검사 결과 혈관 수축은 유발되지 않았으나
- 피보험자에게 수년간 흉통이 있고 주로 이른 아침에 통증이 지속되는 점 등의 병력에 비추어 피보험자에 대한 주진단명을 I20.9 상세불명의 협심증으로, 기타 진단명을 I25.1의 죽상경화성 심장병으로 진단하였다.
- ③ 제1심에서 피보험자에 대한 신체감정을 실시한 I병원 순환기내과의 M은 피보험자에 대한 경동맥 초음파 검사상의 명확한 죽상경화반이 관찰되지 않아 죽상동맥경화성 심혈관질환으로 볼 수 없으나
- 피보험자의 증상으로 보아 피보험자의 병명을 질병분류기호 I20.1의 이형협심증으로,
- ④ 제1심에서 피보험자에 대한 신체감정을 실시한 J병원 심장내과의사는 G병원 및 K병원에서 피보험자에 대한 허혈성 심질환을 진단하기 위한 객관적 검사인 경동맥 초음파 검사,
- 심혈관 조영술, 로그노벨 유발 검사가 이미 적절하게 실시되었으므로 피보험자에게 재검사를 실시하는 것은 검사에 의한 위험성(특히 심혈관 조영술) 때문에 부적절하다고 밝히고,
- 피보험자의 병력, 증상 및 상기 검사결과를 종합하면, 피보험자의 병명은 질병분류기호 I20.1 연축 기재가 있는 협심증이라고 진단하였다.
- ⑤ 원고가 G병원과 K병원에서 받은 경동맥 초음파검사, 심혈관 조영술, erogonovie 유발검사는 본 사건 특별약관에서 정한 허혈성 심질환의 진단을 위한 객관적 검사이며,
- 피보험자를 진단한 위 병원의 의사와 제1심에서 피보험자에 대한 신체감정을 실시한 병원의 의사는
- 모두 위의 검사결과와 원고의 병력을 기초로, 원고에 대한 병명을 이 사건 특별약관에서 정한 제4차 개정 한국표준질병사 분류 중 허혈성심질환에 속하는 것으로 진단하였다.
- 상기의 의사가 피보험자에게 진단한 구체적 질병 분류 기호나 진단명에 차이는 있으나
- 이 사건의 특별약관에서 모든 의사로부터 동병명으로 진단받는다는 제한이 없는 이상 이러한 사정만으로는
- 피보험자가 허혈성 심질환 확진을 받은 사실에 아무런 영향을 미치지 않는다.
- 나. 따라서 보험회사는 피보험자에게 이 사건 특별약관에서 정한 보험금을 지급하여야 한다.