안녕하세요! 오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 주제로 준비해봤습니다보험금을 청구하면 보통 3일 이내에 지급되지만,
어? 심사가 늦어진다는 안내 메일이 와서 3일이 지나도 처리가 안되고.. 그러다가 현장조사자 000업체가 배정되었으니 조사에 협조해달라고 메일..
두근두근… 왜일까… 조사가 왜 나와…
일반보험소비자분들은당연히서면으로처리를해야하는데이런조사가나오게되면매우걱정입니다.
“내가 청구한 것이 부당한 것인지…” 아, 혹시 보험금을 못 받게 되는 것인지… 보험 가입시 잘못 가입한 것인지… 등등”
걱정이시겠지만,먼저너무큰걱정은마세요라고하고,현장조사가왜이루어지는지그이유를알아보도록하겠습니다.
참고로 저는 독립 손해 사정사로서 수많은 경험을 통해 말씀드리겠습니다.
© media modifier , 출처 Unsplash § 고액 보험금 일단 청구하는 금액이 크면 현장조사 나올 수 있습니다 ^^;;;
보험회사로서도 소액이라면 조사 비용, 시간 등을 고려하면 굳이 현장을 나갈 필요는 없지만,
만약 1천만원이상의 금액으로 청구가 들어간다면..
잠깐, 보통 1천만원 이상의 청구권은 무엇이 있을까요?
실손 의료비에서 수술 비용이 나오는 경우가 있고, 그 외에는 진단비가 있습니다.진단비라고 하면 암, 심혈관, 뇌혈관 진단비가 있을 수 있습니다!
실비보험의 경우 1천만원이 넘어도 의무기록지상에서 사용된 수술비를 정확히 확인할 수 있기 때문에 조사 없이 지급되는 경우도 있지만,
진단비의 경우 진단코드도 중요하지만 그 진단의 의학적 근거인 검사기록지나 조직검사기록지에서 조금 불확실한 결과치가 보이는 경우 현장조사가 이루어집니다.
그리고 이러한 진단비는 과거력, 가입 전 기저질환 등이 있을 확률이 매우 높기 때문에 고지 의무 위반 여부를 조사하기 위해서도 현장 조사가 이루어집니다.
© campaign_creators, 출전 Unsplash§ 등록후 3년이내 청구권 등록후 3년이내… 많이 생소하시죠?
저희와 같은 실무자는 충분히 예상할 수 있지만, 일반 소비자 분들은 처음 들어보십니다.
상법상 보험에 가입한 후 3년이 지나면 고지의무 위반 사유가 발견되더라도 해당 계약을 강제 해지할 수 없습니다!
즉, 보험금을 지급할지 여부를 결정할 수는 있지만, 보험 자체를 해약할 수는 없다는 것입니다!
그럼 반대로 3년이 경과하지 않은 계약에 한해서는? 고지 의무 위반이 확인되면 보험회사는 그 계약을 강제 해지시킬 수 있습니다.
따라서 정말 간단한 소액, 치료비가 아닌 한 3년 이내에 계약 상품에 대해서는 현장 조사가 이루어질 확률이 높아집니다.
요즘 보험금 청구소멸시효가 몇년인지 아세요?3년입니다!!
3년 이내의 청구이므로, 가입 시기나 실사등을 상정해 적절한 시기에 청구하시는 것도 하나의 방법일지도 모릅니다.
© andibreit , 출처 Pixabay § 후유장애보험금 일반적인 진단비의 경우 진단서나 검사기록지 등 의무기록지를 보시면 어느 정도 확인하실 수 있습니다
하지만 어떤 사고로 인해 신체에 후유증이 남아서 후유장애보험금을 청구했다면 이때는 청구하는 금액이 적어도 현장조사가 됩니다.
왜? 얼마나 후유증이 남았는지 눈으로 직접 보기 위해서죠.
후유장애보험을 청구하면, 실제로 조사자가 환자분과 면담하면서, 해당하는 신체 후유증이 남은 부위를 직접 눈으로 보거나 동영상을 촬영하는 경우가 있습니다.
그래서 금액이 정말 적지않은 경우는 현장 조사자를 통해 확인하고 지불 결정이 이루어집니다.
© mohamed_hassan , 출처 Pixabay § 사망보험금 부분에 대해 살짝 의아하실 수 있습니다다름이 아니라 사망했는데 현장조사가 이뤄진다구요?
이것은 보험 상품에 따라 조금 다를 수 있습니다만, 원인 미상 사망이나 불명확한 상해 사망에 대해서는 현장 조사가 이루어집니다.
질병 사망의 경우는 정말 큰 분쟁이 없기 때문에 가입하고 얼마 지나지 않아 사망하지 않는 한 조사가 나오지 않습니다.
근데 만약에 조사가 나오면…?가입 후 3년 했죠? 고지 의무 위반 사항과 질병 사망과의 인과관계가 있는 사항이 확인되면 보험사는 보험금을 지급하지 않아도 되기 때문에 조사가 나오는 경우가 있지만 3년이 지난 질병 사망 청구권에 대해서는 거의 나오지 않습니다.
하지만 사망 진단서나 사체 검안서에 사망 원인이 미상 또는 추정 등으로 표기되어 있으면 현장 조사가 이루어집니다.
일반 보험 상품은, 질병 사망은 적은 금액입니다만, 상해 사망이라고 하는 경우는, 매우 큰 고액으로 가입하고 있습니다.
따라서 보험회사는 본인이 유리한 결과를 얻기 위해 조사를 할 것이고, 반대로 유족 입장에서는 더 큰 보험금을 기대할 수 있는 방향으로 주장을 펼 것입니다.
다른 청구권과 달리 사망과 같은 경우 서로 유리한 가격을 주장하기 위해서는 그에 합당한 입증 책임을 각자 지게 되어 있습니다.
이는 미상사고로 질병보다 상해사망 주장을 하려면 비보험사 유족이 ‘이 사고는 질병이 아닌 상해로 사망한 것’이라는 내용을 누구나 볼 수 있도록 객관적인 자료를 준비해야 합니다.
보험사는 반대 입장에서, 상해가 아니라 병의 원인으로 사망했다는 것을 증명해야 할 것입니다!
© firmbee 출처 Unsplash 왜 현장 조사가 나오는지 이해하셨나요?마지막으로 다시한번정리를해볼게요.
- 고액 보험금의 경우 – 후유장애보험 청구의 경우 – 가입 후 3년이 경과하지 않은 경우 크게 이 세 가지로 정리할 수 있을 것 같습니다.만약, 이런 종류의 보험금을 청구할 예정이라면, 현장 조사가 나왔을 때에 어떻게 대응할 것인지, 미리 준비해 둘 필요가 있습니다.
- 대응방법을 잘 모르시겠다구요?그럼 제가 다음 포스팅에서 현장조사 대응방법에 대해 말씀드리겠습니다!!!
- 네, 그럼 다음 시간에 만나요.^^
© Maklay 62 , 출처 Pixabay