● 백내장 수술 때의 보상 기준의 변경 사항 2021년 6월 이전 약관상 백내장 수술 때 인공 수정체 구분 종류의 영수증상 구분식 야쿠 조 허가 목적단 초점 급여 근시 또는 원시 다초점(조절성)비급여 근시, 원시 ▼
2021년 6월 이후 약관상 백내장 수술 때 인공 수정체 구분 종류의 영수증상 구분식 야쿠 조 허가 목적단 초점 급여 근시 또는 원시 다초점(조절성)비급여 근시와 원시 원환 비급여 난시 근시 또는 원시(13종)근시, 원시(5종)유수의 정체 비급여 근시 또는 원시 또는 난시(6종)※유수의 정체 인공 수정체의 경우 백내장 치료 목적이 아니라 단순한 시력 교정 목적으로 폰 최 앞/뒤 삽입
*2021년 6월부터 2016년 1월 이전 계약의 백내장 수술의 청구 사건’비급여 인공 수정체’보상 기준의 변경 실시 피보험자가 안과에서 백내장 수술 후 보험 외 치료제가 된 항목의 인공 수정체의 비용이 발생한 영수증을 첨부할 경우 앞으로는 해당 인공 수정체가 원환 인공 수정체나 아니면 유수의 정체 인공 수정체인지에 의해서 보상 기준이 다릅니다.토러스 인공 수정체, 총 18종 중에서 난시와 단 초점 기능을 가진 13종의 인공 수정체는 식약처 허가 사항과 판례에 의해서 시력 교정 목적의 난시 교정 목적의 비용을 제외한 한 초점 인공 수정체 비용 129,300원이 지급됩니다.난시와 다중 초점 기능을 가진 다중 초점 인공 수정체는 난시 교정 목적의 비용을 제외한 다초점 인공 수정체의 비용을 보상합니다.다만 여기서 5종의 인공 수정체의 경우 난시와 다중 초점 기능을 동시에 가진 인공 수정체와 비용의 차액이 확인될 경우에만 절감 기준을 적용할 수 있다는 특징이 있으므로 청구권마다 보상그와에서 심사 지급합니다.또 단순 시력 교정을 목적으로 허가된 유수 정체 인공 수정체 6종은 백내장 치료 목적이 없어 약관, 보상 대상에 포함되지 않습니다.※[서울 중앙 지방 법원 2017과 1010]의 판례’난시+다중 초점 기능의 인공 수정체’이 약관상 보상하지 않는 손해’안경, 콘택트 렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술’의 범위에 포함되므로 난시 기능에 해당하는 부분의 비용은 보상하는 손해로부터 제외하는 것이 타당하다’라고 판시 난시+단 초점 인공 수정체(13종)→ 단 초점비(129,300원)보상 난시+다초점 인공 수정체(5종)→ 다초점 비용 보상(난시 교정 비용 절감)단순한 시력 교정 목적의 유수의 정체 잉콤스 정채(6종)→ 면책
● 토ー라스/유수의 정체 인공 수정체의 종류 ① 토러스 인공 수정체 13종(난시+단 초점)EDI코드 인공 수정체 품명 BI0200VGHOYA VIVINEX TORICBI0201EYFIL 611TBI0201HMT-FLEX ASPHERIC TORICBI0201YXPRECIZON TORIC 565BI0202CYANKORISBI0202HYARTIS T PL EBI0202OZAT TORBI 709MBI0202XQVISTOR/BUNNYLENS TRBI0203TELU-313 T, LS-313(T1-T6)BI0204LNTECNIS TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENS(IOL), TECNIS TORIC II 1-PIECE IOLBI0204NKENVISTA TORIC MX60TBI0204EBACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL(T2-T5)BI0205EBACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL(T6-T9)② 토러스 인공 수정체 5종(난시+다초점)EDI코드 인공 수정체 품명 BI0200LNTECNIS EYHANCE TORIC II IOLBI0201VDTECNIS MULTIFOCAL TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENS(IOL)BI0206LNTECNIS SYMFONY TORIC EXTENDED RANGE OF VISION IOL, TECNIS SYMFONY PLUSBI0209LNTECNIS SYNERGY TORIC II OPTIBLUE IOLBI0210LNTECNIS SYMFONY TORIC II OPTIBLUE EXTENDED RANGE OF VISION IOL③ 유수의 정체 인공 수정체 6종(난시 or근시 or소스)EDI코드 인공 수정체 품명 BI0202HMSULCOFLEX TORICBI0202TEMEDENNIUMPHAKIC LENS(MPL)BI0202WXADDON(A455ML)BI0202YXARTISANBI0203HMSULCOFLEX ASPHERICBI0205HMSULCOFLEX TRIFOCAL IOL● 문제, 의약품 보상 기준 정비*질병 치료가 아닌 예방 목적으로 처방될 경우 보상이 불가능합니다.빈혈의 예방, 혈액 순환의 개선, 단순 골절 후, 골 감소를 예방 등으로 처방된 의약품은 보상 불가.유산균, 글루코사민 등 의약품이 아닌 건강 기능 식품으로 분류되는 품목은 식품별 효능 효과를 불문하고 보상이 불가 대표 심사 유형지급의 가능한 상병 지급 불가 상병 뼈 엉성증 치료제 뼈 엉성증, 단순 골절 상병 시효루엑 순환 개선제, 뇌 혈관 질환 시당승 혈액 순환 개선 간의 해독제, 간 질환시 스쿠 지고 소 시승 후와은기에용지에심 질환, 싱질후와은시당승 건강 증진 목적, 철분, 제철의 결핍, 철 결핍성 빈혈 시빙효루의 예방 기타 예방제(금연 보조제, 구충제의 때)면책 건강 기능 식품(유산균, 글루코사민시)면책
▶ 출처:삼성 화재