한양대병원에서 실습 나온 의과대학 학생, 내과 전공의 및 전임의, 그리고 신장내과 전문의를 대상으로 강의한 주제로 혈액투석환자들에게 도움이 되는 주제로 보여서 포스트인을 준비하게 되었습니다. 영어로 되어 있지만 쉽게 한글로 설명할 수 있는 부분을 정리해 봤어요.
혈액투석을 받는 말기 신부전 환자부터 고혈압 발생 직전과 실제 혈액투석 환자들의 혈압을 보여드리고, 그 혈압을 관리하기 위한 진료 지침이 어떤 것인지 보여드리겠습니다.
투석치료를 받는 말기 신부전은 만성 신부전(만성 신장병)의 마지막 단계를 의미하며 신기능이 대부분 소실되었기 때문에 투석 전 단계의 만성 신장병과는 조금 다른 접근이 필요합니다. 특히 ‘혈압관리’ 부분에서 차이가 납니다.
투석과 관계없는 일반 환자군에서는 ‘고혈압’과 ‘심혈관계 합병증’이 밀접한 관련관계를 갖고 있습니다. 그러나 현재까지 투석을 받고 있는 말기 신부전 환자군에서는 “고혈압”과 관련된 전향적 무작위 연구가 없으며 일반 환자군 혹은 투석 전 단계의 만성 신장병 진료지침을 따르는 경향이 있습니다.간단히 설명하면 투석 환자만을 대상으로 한 연구가 없었다.라고 이해하면 됩니다. 의학은 과학이기 때문에 이런 경우에 진료 지침을 만들 수는 없어요.
혈액투석 환자의 ‘고혈압’ 발생 메커니즘은
① 신장에서 나트륨 배설을 하지 못하고 나트륨+수분의 증가로 ‘체액량’이 증가하여 발생 ② 교감신경계 및 호르몬계의 활성화로 혈압이 높아짐 ③ 혈관의 수축 물질(endothelin)이 증가하여 혈관을 확장시키는 물질(nitricoxide)이 감소하여 발생 ④ 투석시 맞추어 발생하는 ‘조혈 호르몬’이 고혈압을 유발하고 혈관을 확장시키는 ‘혈관 확장시키는 물질(nitricoxide)’이 증가하여 혈관 확장시키는 ‘혈관인 ‘혈관’이 발생함)을 유발함)이 발생함.
등의 다양한 발생 메커니즘이 복합적으로 작용하여 고혈압이 되는 것으로 알려져 있습니다.
현재까지 투석환자 중 혈압조절은 아마 아시는 분들이 계시겠지만 KDOQI 진료지침 (미국신장재단 진료지침으로서 전 세계적인 권위를 가지고 있습니다.) 2005년 판에
혈액투석 전 혈압을 140/90 미만으로, 받은 후 혈압을 130/80 미만으로 조절하도록 권고하고 있습니다.
※ 이전 포스팅에서 ‘투석 혈관관리’와 관련하여 2019년에 KDOQI 진료지침이 개정된 것과는 대비됩니다.
2005년에는…벌써 16년이나 전이네요. 16년간 개정되지 않은 것은 과학적으로 볼 때 저진료 지침이 의학적 진실이거나 아니면 후속 연구가 없거나 둘 중 하나입니다. 대부분의 진료지침은 3~5년마다 한 번씩 후속연구를 기반으로 개정됩니다.
눈치채셨나요? 해당 진료지침은 대표적인 긍정적인 다기관 무작위 후속연구(RCT)가 없어 16년 동안 개정이 잘못된 상태로 남아있는 것입니다. 하지만 진료지침으로 남아있기 때문에 지키려는 분들이 많으며 투석환자들에게 저런 내용으로 교육을 시킵니다.
일반적으로는 혈압이 낮을수록 심혈관계 합병증을 줄인다고 알려져 있으나 자료분석 연구에서 혈액투석 환자는 ① 수축기 혈압이 110 미만인 경우 ‘사망률’이 더욱 상승하고 ② 수축기 혈압이 120미만이거나 수축기 혈압이 160~180을 초과하는 경우 ‘사망률’이 높아진다는 연구결과가 발표되었습니다.
또, 아래 슬라이드를 보면
혈액투석환자를 대상으로 한 ‘DOPPS’ 연구에서는 투석 전 수축기 혈압이 130~159인 환자군이 110~129인 환자군 혹은 160을 초과하는 환자군에 비해 ‘사망률’이 20% 낮다고 보고하였습니다.즉 투석 전 수축기 혈압이 130~159를 유지하는 환자군에서 가장 좋은 예후를 보였다는 것입니다.
그리고, 아래의 연구가 다시 2012년에 발표됩니다.
위 그래프는 2012년 세계신장학회지에 발표된 연구논문으로 ‘실제 전 세계 혈액투석센터’ 환자들의 혈압을 측정하여 본 결과를 발표하고 혈압과 사망위험률과의 관계를 분석하여 발표하였습니다.
확대해서 보시면, 빨간색 박스의 가장 진한 그레이가”일본인”입니다. 우리와 비슷하다고 가정해 보면, 2012년 당시 일본인의 실제 투석 전 수축기 혈압의 대부분이 140에서 169 사이에 있었던 것을 알 수 있습니다. 제가 근무했던 한양대병원 혈액투석센터도 비슷한 상황입니다.
2005년에 발표된 가장 권위 있는 KDOQI 진료지침에서 투석 전 수축기 혈압을 140 미만으로 조절하도록 권고하고 있는데, 이 진료지침에 무색의 상황이 전 세계적으로 일어났던 것입니다.
이에 이 연구에서는 혈압이 높으면 사망위험률이 높은지에 대해 다음과 같이 분석하여 그래프로 제시하였습니다.
‘혈압’과 ‘사망위험률’의 관계를 나타내는 그래프인데, 정확하게는 수축기혈압이 130~139인 환자군을 사망위험률을 ‘1’로, 1보다 낮으면 위험률이 줄고 1보다 높으면 위험률이 높아지는 것을 전제로 분석한 것입니다.
알기 쉽게 결과만 설명하면 투석 전 혈압이 110119 사이인 환자군에서 사망위험률이 높았고 투석 전 혈압이 150159 사이인 환자군에서 사망위험률이 낮았다. 라고 하는 것입니다.
위 표는 여러 진료 지침을 정리한 것인데 빨간색 박스가 2005년 KDOQI 진료 지침입니다.그러나 블루박스의 ‘영국 진료지침’은
① 투석 전/중/후의 모든 시기에 수축기/이완기 혈압을 160/90 미만으로 조절하여 ② 수축기 혈압이 120 미만으로 떨어지지 않도록 권고하는 내용을 볼 수 있습니다.
어떤 것이 혈액 투석 환자분의 혈압 관리에 ‘진실’한 것일까요? 아시겠지만 저는 요즘 진행되고 있는 연구 결과에 주목하고 있고 지금도 발표되고 있는 연구를 보고 있습니다.
읽으면서헷갈릴수도있지만,이렇게생각하시면됩니다.혈액투석 환자군은 일반 고혈압 환자군과 다르다. 똑같이생각하고접근해서는안된다라는것이죠. 또한 ‘혈액투석환자군’은 투석을 받지 않은 만성 신부전 환자군과도 다릅니다. 신장 기능의 단계에 따라 접근하는 방법이 전부 다르다는 것입니다.
혈압조절에는 여러 종류의 약제가 있습니다. 혈압을 낮추려면 2~5가지 약제를 조합하여 추가 투약해야 합니다. 아니면허용되는범위내에서최고용량으로늘려서써야되는경우가있는데요.간단히 예를 들어 혈액투석 환자에게 KDOQI 진료지침에 따라 혈압약을 투약하는 것과 영국의 진료지침에 따라 투약하는 것에 차이는 투약하게 되는 약물의 수와 용량에 엄청난 차이가 있으며, 이러한 약물을 많이 사용할수록 나타나는 이익보다는 부작용을 걱정해야 하는 상황이 발생합니다. 약을 투약하면 항상 의사는 얻는 ‘이득’과 ‘손해’를 생각합니다. 이득이 크다고 판단되었을 때 환자를 설득하여 투약을 시작하게 되는 것이군요.
투석 연수가 오래된 환자는 ‘신장내과 전문의’보다 많은 지식을 가지고 계신 분들이 계십니다. 하지만 그런 지식에 얽매여 거만해서는 안 됩니다. 왜냐하면 새로운 연구결과가 계속 나오고 있기 때문입니다. 혈액투석은 기계나 필터로 받는 것이 아닙니다. 어떤 의사와 함께 있을지는 의료서비스를 받으시는 분들의 선택이지만 신장내과 교육을 잘 받고 경험을 쌓아서 배출되는 ‘신장내과 전문의’가 있는 인공신장실에서 밝고 건강한 투석을 유지하시길 바랍니다.
길어서 지루했을지도 모르는 포스팅을 끝까지 읽어주셔서 감사합니다(_ _) 위 글의 내용은 ‘느른마른나이과’의 소중한 자산이고 저작권은 ‘느른마른나이과’에 있습니다.무단복사하여 사용할 경우 저작권법 제 103조에 의거 법적인 책임이 따릅니다.본고를 참고하면, 반드시 출처를 밝혀 주세요.
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