제목 : 1차 의료 만성질환 관리 프로그램 제공 특성이 고혈압, 당뇨병 환자의 복약 순응도에 미치는 영향 : 운영 면에서의 함의를 중심으로
Effect of primary care based chronic disease management program provision characteristics on medication adherence in hypertensive and diabetic patients : Focusing on the implication for operation
APA: 배민숙 & 송현정 (2021) 제1차 의료 만성질환 관리 프로그램 제공 특성이 고혈압, 당뇨병 환자의 복약 순응도에 미치는 영향: 운영 면에서의 함의를 중심으로. 대한보건연구 (구 대한보건협회 학술지), 47(3), 21-31.
- 서론1) 연구배경 및 필요성 ○ 국내 만성질환(고혈압, 당뇨병)의 증가 인구고령화, 생활습관 및 환경변화 등으로 인한 만성질환의 증가는 상당한 사회경제적 부담을 초래하고 있다. 2018년 한국의 만성질환자는 전체 인구의 35.3%인 1,801만 명이며, 해당 진료비는 31조1,259억원으로 전체 진료비의 40%를 차지했다. 이는 2011년 만성질환자 진료비 비율 14.6%에 비해 2.7배나 증가한 규모다.고혈압과 당뇨병은 만성질환자의 51.9%(고혈압 환자 630만 명, 당뇨병 환자 304만 명)로 우리나라의 대표적인 만성질환이라고 할 수 있다.
- O 한국의 만성질환 관리정책 – 우리나라도 증가하는 만성질환의 효과적 관리를 위해 범정부적 만성질환 관리사업을 시행하고 있으며, 2007년 ‘고혈압·당뇨병 등록관리 사업’을 시작으로 2012년 ‘의원급 만성질환 관리제’, 2014년 ‘지역사회 1차 의료시범사업’, 2016년 ‘만성질환 관리수가 시범사업’을 추진해 왔다.- 지난 10여 년간 정부 차원의 만성질환관리사업은 고혈압과 당뇨병 환자를 대상으로 지속적 질환관리를 유도하기 위하여 환자와 의료기관에 금전적 인센티브를 제공하는 형태에서 만성질환관리를 위한 포괄평가, 케어플랜 수립, 환자관리 및 교육 등 포괄적 질환관리 모델을 적용하여 1차 의료기관의 만성질환관리 역량을 강화하는 것을 포함하는 형태로 진화되어 왔다.
- 2) 연구목적 – 2019년 1월 시작된 정부의 제1차 의료만성질환관리 시범사업의 서비스 제공내용 및 방법이 고혈압, 당뇨병 환자의 복약순응도에 미친 영향을 규명하고 효과적인 의원기반 만성질환관리를 위한 운영측면에서의 근거 및 시사점 제시를 목적으로 이루어졌다.
- 2. 연구방법 O 연구설계- 1차 의료만성질환 과잉프로그램에 참여한 고혈압, 당뇨병 환자를 1년 추적하여 서비스 제공내용 및 방법이 프로그램 참여 후 복약순응도에 영향을 미치는지 알아보기 위한 코호트 연구이다.
- O연구대상 – 1차 의료만성질환 관리프로그램에 참여한 30세 이상 고혈압(I10~I13, I15), 당뇨병(E10~E14) 환자 중 약물치료가 필요한 진성환자를 연구대상으로 하였다.- 2019년 2월 1개월간 1차 의료만성질환관리 프로그램에 참여하여 케어플랜을 수립한 만 30세 이상 고혈압, 당뇨병 환자 12,751명을 1차 추출하고 사전 사후관찰기간 중 치료제를 1회만 처방받았거나(16,17), 처방일수 14일 미만 환자(4,16) 제외 또 사전 사후관찰 기간 중 복약순응도를 측정하기 어려운 환자를 제외하고 8,044명을 최종 분석 대상자로 하였다.
- O자료원 – 건강보험자격 및 급여DB, 노인장기요양급여이용DB, 1차의료만성질환관리프로그램DB
- O변수 선정-종속변수: 복약순응도(medication possesseion rate, MPR)를 측정하고, 이를 바탕으로 복약순응군과 비순응군으로 구분하였다. MPR은 실제 약의 복용을 확인할 수 없는 한계를 갖고 있으나 다수 환자의 약 복용 실태를 파악할 수 있고 다른 방법에 비해 측정이 용이하며 경제적이라는 장점이 있다. MPR 산출식에 의거하여 관찰기간(365일)을 분모로, 관찰기간 중 고혈압, 당뇨병 치료제 처방일수의 합계를 분자로 고혈압 복약일수율과 당뇨병 복약일수율을 산출하여 산출된 복약일수율이 80% 이상이면 ‘복약순응군’으로, 80% 미만이면 ‘복약비순응군’으로 구분하였다.
- – 독립변수 : 연간 교육횟수, 1회 평균 교육시간, 연간 환자관리 횟수, 환자관리 방법, 연간 점검 및 평가 횟수
- O 분석 방법: 카이 제곱 검정과 다변량 로지스틱 회귀 분석
- 3. 연구 결과 O 프로그램 제공 특성별 복약순응도-고혈압과 당뇨병 모두에서 연간 교육횟수가 6회 이상인 경우, 연간 환자관리 횟수가 3회 이상인 경우 연간 점검 및 평가횟수가 1회 이상인 경우 복약순응군의 비율이 높았으며, 이러한 차이는 통계적으로 유의했다.- 고혈압에서는 1회당 평균 교육시간이 5분 초과 10분 이하인 경우 복약순응군의 비율이 가장 높았으며 다음은 10분 초과 20분 이상이었다.
O 프로그램 제공 특성이 복약 순응도에 미치는 영향-고혈압 환자에서는 연간 6회 미만의 교육을 받은 환자에 비해 6회 이상 받은 환자가 복약 순응군에 속하는 오즈비가 1.541(95% CI:1.188-1.999)이며, 1년에 한 번도 환자관리를 받지 않은 환자에 비해 3회 이상 받은 환자가 복약 순응군에 속하는 오즈비가 1.541.188-1.999)이며, 1년에 한 번도 환자관리를 받지 않은 환자에 속하는 환자보다 3회 이상 받은 환자가 복약 순응군이었다.
4. 고찰 1) 결과 요약 및 의의 – 이 연구는 구성요소의 세부적인 제공양상이 복약순응도에 미치는 영향을 검증하였다는 점에서 차별성을 갖는다고 할 수 있다. 1차 의료기반의 만성질환 관리프로그램 제공에서 표준모델을 제시하는데 기여했다고 생각된다.- 특히 본 연구의 분석대상인 2019년부터 시작된 정부의 제1차 의료만성질환관리 시범사업의 경우 돌봄플랜 수립, 환자관리, 교육상담, 점검 및 평가로 구성되어 있으며 각 행위별로 수가가 책정되어 있다. 그러나 일정 빈도에 미치지 못하는 교육 및 환자 관리는 약물 순응도 향상에 의미 있는 영향을 주지 않기 때문에 현재와 같은 보수 구조의 계속에 대해서는 면밀한 검토가 필요하다고 판단된다.- 연간 교육횟수가 6회 이상일 경우 순응군에 속하는 오즈비가 높았는데, 실제 분석대상자 중 약 절반 정도(55.3%)만이 연간 6회 이상 교육을 받은 것으로 분석돼 일차의료 만성질환 관리사업에는 참여하지만 실제로 교육을 받는 환자 수는 많지 않다는 것을 알 수 있다.교육과환자관리서비스를적극제공하는것이복약순응도에긍정적인영향을미치는것으로분석됐는데도여기에참여하는환자의비율이절반정도에그치는것은환자의본인부담금지불과관련이있는것으로판단된다. 현재는 환자관리 서비스를 제외한 케어플랜, 교육상담, 점검 및 평가에 대해 행위별 보수의 10% 자기부담이다. 그러나 한국 환자들은 처방전을 반드시 받아야 하고 이에 대한 진료비를 지불하는 것은 당연하다고 인식하고 있으나 교육 또는 검사결과 설명 및 상담만 할 경우 환자들의 본인부담금에 대한 거부반응이 상당한 것으로 알려졌다. 따라서 이에 대한 국민의 인식변화가 필요하며 이를 위해서는 만성질환관리에 대한 교육 및 상담의 효과성에 대한 연구가 활발히 이루어지고 언론 등을 통하여 국민이 쉽게 접근할 수 있도록 하는 것이 필요하다고 판단된다.2) 연구의 한계-복약순응도를 산출하기 위하여 국민건강보험공단 급여DB 처방내역의 처방일수를 활용하였으나 이는 환자가 실제 복용하였는지를 파악할 수 없는 근본적인 한계가 존재한다. 교육상담의 효과는 횟수나 시간, 콘텐츠 이외에도 교육을 제공하는 사람의 경력, 경험, 교육이나 상담기술, 전공과목 등 다양한 요인의 영향을 받지만 본 연구에서는 이러한 요인을 반영할 수 없는 한계가 있다.3) 결론에서 본 연구는 의원 기반의 1차 의료 만성질환 관리 프로그램이 복약 순응도에 긍정적인 영향을 미치려면 교육 및 환자 관리 제공량이 일정 수준 이상이어야 함을 확인하였다. 이를 위해 서비스에 대한 보상 및 성과 체계 방식 변경, 돌봄 플랜으로 이어지는 교육 및 환자 관리 서비스 제공에 대한 모니터링 방안에 대한 검토가 필요하다.환자의 본인부담금 납부방식을 개선하는 방안도 고려해 필요한 교육과 상담을 받을 수 있도록 제도를 개선할 필요가 있다.