갑상선암이 전이되어 진단서상에 C73, C77이 함께 진단되었다면… 갑상선암 진단이 되고 C73, 향후 전이되어 C77 진단이 되었다면…
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[판결] 피고는 원고에게 56,000,000원을 지급하라.
[기초사실]이. 원고는 2014.2.15. 피고와의 사이에 보험 가입을 한다.* 2007년 4월~2011년 3월 사이에 가입 계약한 계약에 해당.일반암진단비 특약(30,000,000원) 소액암 외 암진단비 특약(40,000,000원)
B. 원고는 2016년 5월 24일 국립암센터에서 갑상선 악성신생물(C73), 머리·얼굴 및 목 림프절 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 진단.피고는 갑상선암 진단비 14,000원만 지급한다.* 가입 후 2년 후 진단
[당사자 주장] 보다 원고의 주장 원고는 피고가 이 계약 가입 당시 원전암 기준분류특약에 대하여 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 원고에게 일반암 진단금(70,000원-14,000=56,000원)을 지급해야 한다.
B. 피고인의 주장 C77은 C73이 전이됐을 뿐 별도의 암이 아니다. 덧붙여 원자력 발전 암기준 분류 특약에 대해 피고에게 설명 의무가 있다고는 말할 수 없다.
[법원 판단]이. 관련 법리보험 계약의 주요 부분인 보험사고나 보험금 지급 사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 따라 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 건청하콘 합리적으로 해석하되 개별 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아닌 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 획일적으로 해석하여야 하며 이러한 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 해당 약관의 의미가 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.(대법원 2013.7.26. 판결 2011 모두 70794 판결 등) * 작성자 불이익 원칙, 보험자는 보험계약을 체결함에 있어 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것으로 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 따라 정해진 것을 반복하거나 부연하는 정도에 불과했던 사항이 없다면 보험상품의 내용이나 보험료율 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 곰돌이코 상세하게 명시·설명하여 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결하였을 때에는(대법원 1999. 5.11. 선고 98이다 59842 판결) 만약 어떠한 보험계약 당사자 사이에 이들의 명시·설명의무가 이행하더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면, 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이라고 볼 수 없다.(대법원 2005.10.7. 판결 2005 모두 28808의 판결.) *보험자의 약관 설명의무
[일방암 보험금 지급 사유 발생 여부] ① C77은 ‘암’으로 규정하고 있는 분류번호 C76~C80에 포함되는 점.②분류번호 C77에 해당하는 암을 이방암에서 제외한다는 내용은 없는 점.③진단명에 C77이 별도로 부여된 것이 아무런 동의암 진단을 받은 것이 아니라 갑상선암의 진행만을 보여주기 위한 것일 뿐이라고 볼 근거도 없는 점.이처럼 이유로 이방암 진단이 팩젠 경우에 해당한다고 생각하는 것이 상당하다.
[원발암기준분류특약을 이 사건의 보험계약 내용으로 주장할 수 있는지 여부 원발암기준분류특약이 피고 설명의무 대상에 해당하는지 여부 ① 보험금 지급을 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다.②보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이므로 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 따라 정해진 것을 반복하거나 부연하는 정도에 불과했던 사항이라고 볼 수 없다.③원발암기준분류특약에 따르면 보증범위가 축소되고 그에 대한 명시설명 의무가 이행되더라도 그런 사정이 이 사건의 보험계약 체결 여부에 영향을 미치지 않았다고 볼 수 없다.이런 이유로 원발암 기준분류 특약에 대해 제대로 설명하지 않은 사실이 인정되기 때문에 피고인은 원발암 기준분류 특약을 이 사건의 보험계약 내용이라고 주장할 수 없다.
[결론] 보험회사는 2011년 4월 이후로 약관을 변경했다.이방암 진단비에 대한 분쟁이 많아 명확하지 않은 약관 내용을 명확히 한 것이다.그러나 고객이 약관의 중요한 내용에 대해 설명을 듣지 못했다고 하고 보험사는 변경된 약관의 내용을 보험계약 내용이라고 주장할 수 없다.
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